2023年8月31日17時50分許，遼寧省盤錦市盤山縣石新鎮(zhèn)盤錦德潤商貿(mào)有限公司（以下簡稱德潤公司）發(fā)生一起較大中毒事故，造成 4 人死亡。

1 事故單位基本情況

德潤公司成立于2020年，注冊資本1000萬元，經(jīng)營范圍為食品、農(nóng)副產(chǎn)品加工銷售等，主要產(chǎn)品為腌制蘿卜。企業(yè)現(xiàn)有員工15人，其中臨時雇工8人（死亡的4人均為臨時雇工）。企業(yè)占地面積1.2萬平方米，廠房為單層建筑，如圖1。事故發(fā)生在腌制車間，車間內(nèi)有123個腌制池。

蘿卜腌制工藝流程為：清理蘿卜→加鹽浸泡后脫水除泥沙→撈出蘿卜換池→加鹽覆蓋塑料膜浸泡15天→撈出蘿卜裝箱出售。

發(fā)生事故的腌制池現(xiàn)場照片如圖2所示，池長9.5米、寬5米、深3.5米。據(jù)了解，德潤公司7月下旬已將蘿卜從腌制池?fù)瞥?，池?nèi)殘留少量蘿卜和腌制鹽水，深度約0.8米，至事發(fā)當(dāng)日已放置約1個月。

2 事故發(fā)生經(jīng)過

8月31日早上，德潤公司負(fù)責(zé)人安排張某等3人對腌制車間內(nèi)的腌制池進(jìn)行抽水作業(yè)。

16時50分，張某進(jìn)入腌制池內(nèi)清理潛水泵堵塞物，中毒暈倒，另2人先后下池施救時暈倒。隨后，企業(yè)負(fù)責(zé)人和其他工人趕到腌制池邊，另1名員工下池救人，也暈倒在池中。

17時30分，其他工人通過長桿，相繼撈起4名暈倒員工，4名員工經(jīng)搶救無效死亡。

3 事故直接原因分析

8月31日20時，經(jīng)應(yīng)急管理部門和公安部門現(xiàn)場人員勘查，檢測發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故的腌制池硫化氫濃度已超出檢測儀最高可測量值100ppm。

初步判斷,事故腌制池未及時清理，殘留的蘿卜和腌制鹽水經(jīng)過1個月持續(xù)厭氧發(fā)酵，產(chǎn)生大量硫化氫等有毒有害氣體。工人在未進(jìn)行通風(fēng)、檢測，未佩戴任何安全防護(hù)裝備情況下，進(jìn)入腌制池中清理水泵，吸入硫化氫氣體中毒暈倒，其他3名工人在沒有采取相應(yīng)防護(hù)措施的情況下陸續(xù)進(jìn)入池內(nèi)盲目施救導(dǎo)致事故擴大。

4 事故暴露的主要問題

一是企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理流于形式。德潤公司有限空間作業(yè)安全管理制度、安全培訓(xùn)制度形同虛設(shè)，照搬照抄。企業(yè)未辨識出有限空間硫化氫中毒風(fēng)險。作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。企業(yè)沒有組織員工開展有限空間培訓(xùn)和應(yīng)急救援預(yù)案演練。

二是有限空間作業(yè)安全防護(hù)及救援裝備缺失。企業(yè)只配備了2臺氣體檢測報警儀，未配備正壓式空氣呼吸器或高壓送風(fēng)式長管呼吸器、全身式安全帶等防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備。配備的自吸過濾式防毒半面罩選配的濾毒盒選型錯誤，只能用于防護(hù)有機氣體或蒸氣，不適用于硫化氫氣體防護(hù)。

三是員工缺乏硫化氫中毒風(fēng)險認(rèn)知，不具備救援技能，違規(guī)冒險作業(yè)、盲目施救。員工對腌制池可能存在的硫化氫中毒等風(fēng)險認(rèn)知嚴(yán)重不足，未落實有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，違規(guī)冒險作業(yè)，其他員工未采取任何安全防護(hù)措施盲目下池施救。

四是基層部門有限空間專家指導(dǎo)服務(wù)不到位。遼寧省、盤錦市雖然以點帶面開展了重點縣、重點企業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)，但盤縣未將該企業(yè)納入有限空間指導(dǎo)服務(wù)臺賬，未對該企業(yè)開展專家指導(dǎo)服務(wù)工作。